Structurer ses données

Structurer les données que l'on saisit (ou que l'on incorpore) dans son logiciel médical devrait être un impératif pour tout médecin. Pour ceux qui n'en sont pas convaincus d'emblée, cette démarche est forcément perçue comme chronophage. Et pourtant, NON. Une fois l'habitude prise, c'est sans conteste du temps de gagné... pour après :

  • retrouver facilement une information : tous les Compte rendus de consultation de Cardio, retrouver en 2 clics tous les médicaments prescrits dans le cadre de l'HTA, filtrer ses consultations sur les seules relatives au suivi du Diabète... Voilà quelques actions concrètes UTILES et qui doivent être rapidement accessibles lors d'une consultation.
  • obtenir des données de votre ROSP (Rémunération sur Objectifs de Santé Publique) : XMED vous permet de suivre votre ROSP en 1 seul clic ! Mieux, vous avez la possibilité de choisir votre année... et donc de comparer avec vos ROSP des années antérieures.

Structurer ses données : de quoi parle-t-on au juste ?

StructurerSesDonnees3Pour rester simple, considérons au sein d'un logiciel médical  2 niveaux de structuration :

l'architecture globale du logiciel d'une part : différentes "cases" permettent de renseigner les Pathologies en cours, les ATCD, les allergies/Intolérances, les données de biologie, les ATCD familiaux etc... : Cela ne pose pas de problème pour l'ensemble d'entre nous. Mais des différences existent d'un logiciel à l'autre : Distinction ou non par exemple entre les pathologies en cours et les antécédents ( mélangeant donc ce qui est en cours de ce qui est "terminé" ) :  cela n'est pas sans poser de véritables problèmes, lorsqu'il s'agit de migrer d'un logiciel mélangeant les 2 choses pour les incorporer dans un autre logiciel qui lui les sépare distinctement ! Et que dire pour alimenter (un jour peut-être ! ) le DMP !

la façon dont on saisit l'information et qu'on l'inserre dans son contexte : en texte libre ou à l'aide de glossaires normalisés d'une part, et les liens que l'on peut éventuellement faire entre cette information et la pathologie auquelle elle se refère.  Cela concerne le nommage des pathologies, les notes de consultations, la prescription des médicaments...

Dans cet article, nous nous limiterons à la façon doit il est souhaitable de saisir l'information dans notre logiciel.

 Saisie des résultats de consultation

Commençons par le plus concret sans doute, car c'est souvent là que le bas blesse ! Nous distinguons bien 2 choses fondamentales :

  • le RESULTAT de consultation (que certains appeleront improprement le Diagnostic)
    • la question qui se pose d'emblée est celle de la tendance à saisir l'information en texte libre et donc de recourir au "glossaire perso". En cause, la difficulté à trouver le bon item au sein des glossaires proposés (CIM10, CISP, AMM)
    • beaucoup de médecins buttent sur cette étape. Conscients qu'utiliser le glossaire perso n'est pas idéal, ils n'entendent pas pour autant "perdre du temps" à trouver la bonne entrée dans les glossaires.
    • OR, dans XMED, la saisie est grandement facilitée par la puissance de la saisie prédictive. Lorsque vous tapez quelques lettres ou plusieurs bouts de mots, XMED propose dans une liste déroulante toutes les occurrences de libellés contenant les éléments de votre saisie : il est dès lors très facile de retrouver les termes normalisés des glossaires. Le recours au glossaire perso s'avère dès lors vraiment rare ! Cette fonctionnalité est disponible au sein d'XMED dans tous les champs de saisie à liste déroulante.
  • les NOTES de consultation
    • Là, bien sur, libre à vous de renseigner en texte libre les éléments sémiologiques que vous souhaitez noter

  • Cas particulier du DRC Dictionnaire des Résultats de ConsultationLe Dictionnaire des Résultats de Consultation est un outil conçu par la SFMG qui permet de recueillir les résultats de consultation (RC) à partir d'un glossaire d'environ 280 termes couvrant 90% des motifs de consultation en pratique de soins primaires. Des critères d'inclusion et des libellés de compléments sémiologiques "prêts à cocher", permettent à ses utilisateurs de parler d'un langage commun devant chaque situation rencontrée. Cette mécanique se fait via le module DRC, pour ceux qui souhaitent l'utiliser au quotidien (à paraméter dans les Options d'XMED). 
    Une fois validé, le résultat de consultation ( RC ) prend place dans XMED dans le champ [Résultat de consultation], les compléments sémiologiques prenant place dans le champ [Notes].

Saisie des épisodes de soins

Pour nommer les pathologies - que nous appellons dans XMED des épisodes de soinL’épisode de soin est un ensemble fédérant toutes les informations ou "contacts" du patient se rapportant à un même "problème". Il en est donc l’élément parent incontournable. Selon qu’il s’agira d’informations "en cours" ou d’informations "passées" on parlera: d'épisodes en cours = Episodes pour lesquels le suivi n’est pas terminé, impliquant de nouvelles visites du patient ou résultats d’examen etc… Ces épisodes apparaissent dans le cadre "Episodes et suivis en cours" et le resteront jusqu'à leur mise en antécédent. d'épisodes fermés (ATCD) = Episodes pour lesquels il n’y a plus de suivi. Ces épisodes apparaissent dans le cadre des "Episodes fermés (ATCD)", du moins pour ceux que l’utilisateur, au moment où il clôt un épisode en cours, décide de garder visibles., il est impératif de recourir aux glossaires normalisés afin que les alertes médicamenteuses puissent être gérées par votre Banque de données médicamenteuse (BDM). En effet, toute BDM  intègre la liste des pathologies... dont les libellés sont normalisés et peut ainsi signaler les CI et mises en garde lors des prescriptions. Les BDM ne peuvent bien sur pas connaître à l'avance les termes que vous auriez utilisé en glossaire perso.

Dans le cas où l'épisode de soin ouvert(EPO) s'est créé par la validation d'un Résultat de consultation (RC), chacun comprend bien l'importance de recourir aux glossaires normalisés (n'importe lequel) lors de la saisie des RC puisque l'épisode de soin hérite du libellé du RC dans ce cas.

Dans le cas de la saisie manuelle des Antécédents (que nous appelons dans XMED les épisodes fermés), et en dehors des pathologies cardinales,  il est tout à fait acceptable de recourir au glossaire perso  tout particulièrement pour nommer certains ATCD chirurgicaux... puisque les glossaires normalisés ne fournissent pas toutes les entrées souhaitées.

          ok  Remarque : Beaucoup d'entre nous recourent aux libellés tels : Prothèse de hanche Gauche, Prothèse de hanche Droite, prothèse totale de genou Droit... Gauche, Prothèse unicompartimentale du genou Droit.. Gauche etc. Cela a surtout l'énorme avantage d'être à la fois précis et "prêt à l'emploi" pour les courriers à vos correspondants.

 

 Structuration des documents importés

 La gestion documentaire au sein de votre logiciel doit bénéficier de la même attention. Il serait en effet regrettable de devoir batailler ferme pour retrouver facilement tel ou tel document. Mais encore faut-il lui donner quelques attributs afin de la caractériser : c'est ce que l'on appele les métadonnées d'un document : Date du document, Origine, Destinataire, type de document etc...

XMED permet une gestion à la fois  simple et puissante de vos documents. Le temps (très cours avec l'habitude) consacré à l'incorporation de vos documents vous en fera gagner bien davantage lorsqu'il s'agira de les retrouver rapidement, et nous allons voir les multiples façons de retrouver un document en 2 ou 3 clics. En outre, nous ne pouvons que vous exhorter à former vos secrétaires à la gestion documentairePour ceux qui disposent d'une secrétaire, votre cotisation obligatoire annuelle à l'OPCA-PL vous permet de leur faire bénéficier d'une formation à la gestion documentaire - ou autre fonction - totalement prise en charge. Amedulo peut en outre former vos secrétaires. Prendre contact au besoin.  (et incorporation des examens de biologie par Hprim).

MetadonneeDoc

Module d'incorporation de documents : Panneau de propriétés permettant d'affecter des attributs (métadonnées) afin de retrouver facilement les documents.

 

structurer les infos de « de nature identique » d’une fiche patient à l’autre.

structurer l’information par un « langage identique »

structurer par des  « champs de saisie »  chaque fois que l’exploitation des données sera utile.